Die ärztliche Dokumentation
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Die ärztliche Dokumentation
Die Dokumentation ärztlicher Diagnose- und Therapiemaßnahmen ist seit je her mit der ärztlichen Tätigkeit natürlich verbunden; sie ist unmittelbare Folge der naturwissenschaftlichen Lehre und der kollegialen Zusammenarbeit. Es bedürfte daher an sich keiner näheren Untersuchung und Beschäftigung mit den Fragen um eine Dokumentationspflicht , da eine Selbstverständlichkeit eigentlich keiner rechtlichen Restriktion unterliegen sollte. Doch hat auch in diesem Feld die Jurisprudenz den Faden aufgenommen und einige durchaus streitbare Leitsätze aufgestellt, die im Folgenden näher beschrieben werden.
I. Rechtsquellen der Dokumentationspflicht
Si ist auch in Rechtsprechung und medizinrechtlichen Literatur seit geraumer Zeit allgemein anerkannt, dass der Arzt zur ordnungsgemäßen Dokumentation der Krankenbehandlung verpflichtet ist. Streit herrscht jedoch darüber, ob die Dokumentationspflicht eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag mit dem Patienten oder aber Bestandteil der ärztlichen Behandlungspflicht (Therapiepflicht) an sich ist. Nach einer dritten Ansicht wird die Aufzeichnungspflicht als Ausfluss des Persönlichkeitsrechts des Patienten gewertet, wozu sich spiegelbildlich das Einsichtsrecht des Patienten in seine Krankenunterlagen entwickelt hat.
Explizit geregelt ist die Pflicht des Arztes zur Dokumentation im ärztlichen Standesrecht (vgl. § 10 der Musterberufsordnung) und – für den vertragsärztlichen Bereich - in den Bundesmantelverträgen für Ärzte und Zahnärzte. Nach § 57 Abs. 1 BMV-Ä sind Befunde, Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren. Dabei müssen die Aufzeichnungen so umfangreich sein, dass für die zuständige Kassenärztliche Vereinigung und die Vertragspartner eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Leistungserbringung möglich ist. Der Vertragsarzt selber muss anhand seiner Aufzeichnungen feststellen können, warum er wann welche Leistung erbracht bzw. veranlasst hat. Die Dokumentationspflicht ist in diesem Zusammenhang nicht als Rechenschaftspflicht gegenüber dem Patienten, sondern als Obliegenheit des Vertragsarztes gegenüber seiner Körperschaft zu bewerten. Auch zahlreiche Leistungslegenden des für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen maßgeblichen Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) beschreiben die Dokumentation als zwingenden Bestandteil der Leistung, so dass die jeweilige Behandlung ohne ordnungsgemäße Aufzeichnung nicht vollständig erbracht und daher auch nicht abgerechnet werden kann. Schließlich ergibt sich aus § 6 der Vereinbarung über Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen die Pflicht zur Dokumentation bestimmter Parameter.
Der Bundesgerichtshof bewertet die Dokumentationspflicht als vertraglich und deliktisch begründetet Pflicht des Arztes zur Aufzeichnung des Behandlungsgeschehens und bezeichnet sie als unverzichtbare Grundlage für die Sicherheit des Patienten in der Behandlung (vgl. BGH NJW 1986, 2365; NJW 1988, 762).
Der Vollständigkeit halber seien noch weitere Gesetze erwähnt, aus denen sich unmittelbar eine gesetzliche Pflicht zur Dokumentation ergibt: § 43 der Strahlenschutzverordnung, § 29 Abs. 2 der Röntgenverordnung, § 19 der Arbeitsstoffeverordnung, § 37 des Jugendarbeitsschutzgesetzes, § 5 der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung, § 10 des Geschlechtskrankenheitengesetzes und § 3 des Bundesseuchengesetzes verpflichten den Arzt, die Art und Weise der Untersuchung sowie den Untersuchungsbefund schriftlich festzuhalten.
Nicht zuletzt normieren auch die privatärztlichen Gebührenordnungen (GOÄ/GOZ), dass erbrachte Leistungen in den ärztlichen Unterlagen aufzuzeichnen sind.
II. Inhalt der Dokumentation
Früher herrschte die Auffassung vor, die Dokumentation sei lediglich eine persönliche Gedächtnisstütze für den Arzt. Dieser Standpunkt ist heute jedoch nicht mehr haltbar.
Der Inhalt der ärztlichen Dokumentation richtet sich nach dem jeweiligen Zweck, für den die Aufzeichnungen angefertigt werden. Im Vordergrund stehen dabei regelmäßig die Therapiesicherung, die Beweissicherung und die Rechenschaftslegung.
1.
Die Therapiesicherung soll eine sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung des Patienten ermöglichen. Daher müssen die Aufzeichnungen gewährleisten, dass jeder mit- oder nachbehandelnde Arzt jederzeit im Stande ist, sich anhand der Dokumentation über die bis dato durchgeführten Maßnahmen und die angewandte Therapie zu unterrichten. Dies gilt um so mehr, als das arbeitsteilige Zusammenwirken von Ärzten mehrerer Fachrichtungen immer bedeutender wird.
2.
Insbesondere im Vertragsarztrecht liegt es im eigenen Interesse des Arztes, die Dokumentation als Beweise für Praxisbesonderheiten bei einer besonders kostenaufwändigen Behandlung gegenüber den Institutionen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Kassenärztlichen Versorgung vorzuhalten. Auch für Auseinandersetzungen mit zahlungsunwilligen Patienten oder Kostenträgern dient die Dokumentation als Nachweis für die Erbringung ärztlicher Leistungen.
Umstritten ist nach wie vor, ob Dokumentationszweck auch die außerprozessuale und prozessuale „Beweissicherung“ für Fälle der ärztlichen Haftpflicht ist. Wichtig ist dabei, dass die Rechtsprechung an die Erschwerung oder gar Vereitelung des Beweises durch den Arzt prozessuale Folgen knüpft, die dem klagenden Patienten signifikante Beweiserleichterungen zubilligen (vgl. unten). Ist etwa eine bestimmte medizinische Maßnahme nicht dokumentiert, so geht die Rechtsprechung bis zum Beweis des Gegenteils durch den Arzt davon aus, dass diese Maßnahme auch nicht stattgefunden hat. Da die in Arzthaftungsprozessen streitgegenständlichen Sachverhalte regelmäßig einige Jahre zurückliegen, dürfte es dem Arzt und seinen Mitarbeitern schwer fallen, sich bei einer zeugenschaftlichen Vernehmung daran zu erinnern, ob diese Maßnahme erfolgt ist oder nicht. Im Ergebnis liegt es somit im Interesse des Arztes „vorbeugend“ Beweise im Wege der Dokumentation zu sichern. Im Übrigen wird der ärztlichen Dokumentation durch die Gerichte regelmäßig ein hoher Beweiswert zugebilligt.
3.
Die ärztliche Dokumentation dient ferner der Erfüllung der Rechenschaftspflicht des Arztes über Vorbeugemaßnahmen, durchgeführte Behandlungen und Operationen. Zwar wird diese Rechenschaftspflicht in der ärztlichen und auch medizinrechtlichen Literatur teilweise heftig kritisiert; dem ist jedoch entgegenzuhalten, dass derjenige, der es vertraglich übernimmt, fremde Interessen wahrzunehmen, regelmäßig zur Rechenschaft verpflichtet ist und dass die Rechenschaft im Falle einer Haftung – wie gerade erwähnt – zugleich auch Beweiskraft und Rechtfertigung für den Arzt sein kann. Diese Rechenschaftspflicht ist nicht etwa eine Besonderheit des ärztlichen Behandlungsvertrages, sondern stellt regelmäßig eine Verpflichtung eines zur Dienstleistung Verpflichteten dar. Sie trifft also genauso ein Kreditinstitut, eine Versicherung oder einen Grundstücksmakler, jeden also, der im Auftrag und Interesse eines Dritten handelt.
Hinzu kommt, dass der Patient sein eingangs erwähntes Selbstbestimmungsrecht nur dann hinreichend wahrnehmen kann, wenn er etwa im Anschluss an eine Operation die Einzelheiten des jeweiligen Eingriffs nachvollziehen kann. Dies ist ihm aber nur dann möglich, wenn der Arzt die wesentlichen Vorgänge der Behandlung oder Operation festhält. Dabei ist zu betonen, dass es bei der Rechenschaftspflicht nicht primär darum geht, Grundlagen für Schadenersatzansprüche aus etwaigen Behandlungsfehlern zu produzieren, sondern lediglich darum, die medizinischen Leistungen festzuhalten.
Darüber hinaus muss der Patient aufgrund des Selbstbestimmungsrechts die Möglichkeit haben, das Ergebnis einer ärztlichen Behandlung oder die Resultate diagnostischer Bemühungen zur Einholung einer Zweitmeinung überprüfen zu lassen. Dies dient ebenfalls nicht prinzipiell dazu, dem erstbehandelnden Arzt Behandlungsfehler vorzuwerfen, sondern der Gewissheit, die insbesondere diejenigen Patienten benötigen, denen der erstbehandelnde Arzt eine infauste Prognose gestellt hat.
III. Grenzen und Umfang der Aufzeichnungspflicht
Die forensische Erfahrung lehrt, dass bei der Beurteilung, ob das streitgegenständliche ärztliche Handeln dem aktuellen wissenschaftlichen Standard entspricht, grundsätzlich der dokumentierte Behandlungsverlauf zu Grunde gelegt wird. Dies gilt auch für die in einer Behandlungskarte des niedergelassenen Arztes festgehaltene Dokumentation.
Gleichwohl müssen reine Routinemaßnahmen sowie der pflegerische Grundstandard nicht dokumentiert werden. Aufzuzeichnen sind hingegen Anamnese, Diagnose und Therapie. Ebenfalls festzuhalten sind diagnostische Bemühungen, Funktionsbefunde, Medikation, ärztliche Hinweise und Anweisungen an die Funktions- und Behandlungspflege sowie jedes Abweichen von Standardbehandlungen. Selbstverständlich ist die Anfertigung eines Operationsberichts und eines Narkoseprotokolls. Zu notieren sind auch das Auftreten etwaiger Komplikationen, der Wechsel des Operateurs während der Operation und Maßnahmen zur Anfängerkontrolle. Dokumentiert werden muss ferner das Verlassen des Krankenhauses durch den Patienten gegen den ärztlichen Rat sowie Sicherheitsvorkehrungen, die gegen eine Selbstschädigung des Patienten getroffen worden sind. Auch die Patientendaten wie Gewicht, Blutgruppe, präoperativer Allgemeinzustand, Verträglichkeit früherer Eingriffe und Medikationen sowie Allergieneigungen sind aufzunehmen.
Eine Dokumentation der ärztlichen Aufklärung wird von der Rechtsprechung prinzipiell nicht verlangt. Dennoch empfiehlt es sich aus forensischen Gründen (Beweisproblematik), insbesondere bei operativen Eingriffen die erfolgte Aufklärung zu dokumentieren und bestenfalls vom Patienten durch Unterschrift bestätigen zu lassen. Immer wieder stützen Patienten einen Behandlungsfehlervorwurf auf die Behauptung, sie seien präoperativ über etwaige Risiken nicht hinreichend aufgeklärt worden, so dass vom Arzt in jedem Fall die Art und Weise der Aufklärung festgehalten werden sollte, da der Arzt für die durchgeführte Aufklärung immer darlegungs- und beweispflichtig ist. Wird die Aufklärung im Arzthaftungsprozess vom Patienten substantiiert bestritten, kann der einfache Hinweis, eine Aufklärung entspreche den allgemeinen Gepflogenheit in der Praxis bzw. auf der Station das Gericht sicherlich nicht von einer ordnungsgemäß durchgeführten Aufklärung überzeugen. Kann hingegen auf eine stichwortartige Dokumentation der Aufklärung in den Krankenunterlagen verwiesen werden, oder wird ein individualisierter und ausgefüllter Patientenaufklärungsbogen vorgelegt, so wird das Gericht regelmäßig von einer ordnungsgemäß erfolgten Aufklärung ausgehen.
Die Summe richterlicher Erkenntnisse kann man in einer Formel zusammenfassen: Medizinische Selbstverständlichkeiten sind nicht zu dokumentieren. Das Nichtdokumentieren einer ärztlich gebotenen Maßnahme kann demgegenüber zur Vermutung führen, dass diese Maßnahme unterblieben ist.
IV. Art der Dokumentation
1.
§ 10 der Musterberufsordnung schreibt für die Art und Weise der Dokumentation lediglich vor, dass „Aufzeichnungen“ zur erfolgen haben. Welcher Natur diese Aufzeichnungen sein müssen, ist im Einzelnen nicht vorgegeben. Lediglich für bestimmte ärztliche Maßnahmen gibt es normierte Dokumentationsformen, wie z.B. den Mutterpass, die Perinatalerhebung und die Aufzeichnungen, die im Zusammenhang mit den eingangs erwähnten Spezialgesetzen angefertigt werden. Die „gewöhnliche“ Dokumentation kann folglich auch mit Hilfe elektronischer Medien erfolgen. In anderen Rechtsbereichen ist dies bereits ausführlich geregelt: Handelsbücher dürfen nach § 239 Abs. 4 Handelsgesetzbuch selbstverständlich EDV-gestützt geführt werden, wenn die Daten während der Dauer der Aufbewahrungsfristen verfügbar sind und jederzeit lesbar gemacht werden können. Auch im Steuerrecht dürfen relevante Belege digital archiviert werden (vgl. §§ 140, 146 und 147 Abgabenordnung). Desgleichen erlaubt die Röntgenverordnung die Aufzeichnung über die Anwendung von Röntgenstrahlen auf einem Bildträger oder anderen Datenträgern, wenn die Aufzeichnungen bildlich und inhaltlich übereinstimmen, wenn sie lesbar gemacht werden können und während der Dauer der Aufbewahrungsfrist verfügbar bleiben. In gleicher Weise können Sonographiebefunde durchaus ebenfalls auf Videobändern oder digitalisiert archiviert werden, wenn die Zuordnung und Verfügbarkeit gewährleistet ist.
Im Übrigen ist dem Arzt zu raten, größtmögliche Sorgfalt auf das Krankenblatt und seine Annexe zu verwenden, da der Beweiswert umso höher ist, je sorgfältiger die Dokumentation vorgenommen wurde. Für einen Laien müssen diese Aufzeichnungen nicht verständlich sein, sollten aber in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form erfolgen. Im Regelfall genügen Notizen in Stichworten, die Irrtümer beim nachbehandelnden Arzt vermeiden. So hat der Bundesgerichtshof etwa für die Lagerung in „Häschenstellung“ das Symbol zweier Hasenohren ausreichen lassen (vgl. BGH NJW 1984, 1403). Entscheidend ist immer, dass die Angaben für den Fachmann verständlich sind. Schwere Lesbarkeit oder die Niederschrift der Aufzeichnung durch die Arzthelferin entwerten eine Dokumentation nicht.
2. Exkurs: Dokumentation zur Qualitätssicherung bei ambulanten Operationen
Nach der seit 1994 gültigen Vereinbarung über Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren besteht eine besondere Dokumentationspflicht für alle ambulanten operativen Eingriffe, die nicht unter der Zuschlagnummer 80 des EBM aufgelistet sind.
Die jeweilige Dokumentation des Eingriffs wird der Arzt wie bisher einmal in der Patientenkartei anfertigen; er muss aufgrund der o.g. Vereinbarung darüber hinaus jedoch eine weitere umfangreiche Aufzeichnung für statistische Zwecke auf dem so genannten Basisdokumentationsbogen vornehmen. Letzteres bedeutet einen zusätzlichen Zeitaufwand, der um so ärgerlicher empfunden wird, je kleiner der Eingriff ist. Zudem schreibt die Anlage 1 der genannten Vereinbarung detailliert vor, welche Gesichtspunkte der jeweiligen Behandlung für die statistische Auswertung festzuhalten sind. Hier sind allein über 15 Parameter gefordert, die vom Operateur festzuhalten sind.
Glücklicherweise haben sich die Vertragspartner der Vereinbarung vor einigen Jahren darauf verständigt, zumindest die unter der GO-Nr. 80 EBM genannten Operationen von der Dokumentationspflicht zur Qualitätssicherung auszunehmen, wodurch eine erhebliche Verringerung des administrativen Aufwandes beim ambulanten Operieren erzielt werden konnte.
Zu beachten ist dabei aber, dass diese „kleinen“ Eingriffe unabhängig von der Dokumentation zur Qualitätssicherung nach wie vor in der Patientenkartei festgehalten werden müssen.
Daneben haben sich im Zeitalter der ärztlichen Qualitätssicherung sowohl im Krankenhaus als auch in der Praxis des niedergelassenen Arztes mittlerweile zahlreiche weitere spezifische Dokumentationsverpflichtungen ergeben, die in aller Regel von der ärztlichen Selbstverwaltung vorgegeben werden. Ob das damit verbundene Ziel einer erhöhten Transparenz und stärkeren Qualitätssicherung erreicht wird, muss doch bezweifelt werden, da von Fachleuten eher ein epidemiologischer Datenfriedhof erwartet wird. Solche neuen Dokumentationsverpflichtungen, die teilweise nur unter Einsatz gesonderter Personalstellen überhaupt zu bewältigen sind, sollten daher in ihrer Relevanz zurückhaltend beurteilt werden.
V. Zeitpunkt der Dokumentation
Die medizinischen Aufzeichnungen müssen in unmittelbarem Zusammenhang mit der jeweiligen Behandlung erfolgen und sind nicht beliebig nachholbar. Eine erst nach Wochen oder Monaten verspätet angefertigte Aufzeichnung kann in einem Haftungsprozess ebenso zu einer Umkehr der Beweislast führen, wie in Fällen einer unterlassenen oder lückenhaften Dokumentation. So hat das Oberlandesgericht Zweibrücken die Auffassung vertreten, dass ein Operationsbericht, der dem nachbehandelnden Arzt und dem Patienten erst ein Jahr nach dem Eingriff zugegangen ist, allein auf Grund der Verspätung genügend Anhaltspunkte dafür biete, die Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit dieser Dokumentation zu erschüttern (OLG Zweibrücken, VersR 1999, 1546). Dies gilt insbesondere bei gefährlichen und komplizierten Operationen, wohingegen der Arzt bei einfachen Eingriffen oder Routinemaßnahmen die Dokumentation auch nach der Behandlung zeitnah aus dem Gedächtnis erstellen kann. Ist wegen der Art der Behandlung eine „begleitende Dokumentation“ nicht darstellbar, sollte das entsprechende Protokoll unmittelbar nach Beendigung des Eingriffs angefertigt werden.
VI. Rechtsfolgen von Dokumentationsfehlern
Dokumentationsversäumnisse führen im Arzthaftpflichtprozess regelmäßig zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten, die bis hin zur Beweislastumkehr gehen können. Dies gilt vor allem in den Fällen, in denen sich ein Sachverhalt auf Grund einer unzureichenden Dokumentation nachträglich für den Patienten als Anspruchssteller nicht mehr hinlänglich rekonstruieren lässt. In diesen Fällen verschlechtert die Verletzung der ärztlich geschuldeten Befunddokumentation für den Patienten die Möglichkeit, im Nachhinein den Beweis für den Ursachenverlauf zwischen Behandlungsfehler und Körperschaden zu führen, für den grundsätzlich er die Beweislast trägt. Der Bundesgerichtshof hat in derartigen Fällen daher regelmäßig entschieden, dass sich eine lückenhafte Dokumentation nicht zum Nachteil des Patienten auswirken dürfe und dass das Fehlen eines Vermerks indiziere, dass eine aufzeichnungspflichtige Maßnahme unterblieben ist. Das Fehlen dieser Aufzeichnung wirkt sich also zugunsten des Patienten auf den Nachweis eines Arztfehlers aus. Zu berücksichtigen ist dabei stets, dass auch unterlassene Diagnose- oder Behandlungsmaßnahmen einen Fahrlässigkeitsvorwurf begründen können.
Demgegenüber ergeben sich Beweiserleichterungen beim Ursachenzusammenhang zwischen einem Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden mit dem Dokumentationsmangel unmittelbar nicht. Nur ausnahmsweise kann der Dokumentationsmangel mittelbar auch für den Nachweis des Kausalzusammenhangs Bedeutung gewinnen: Erstens muss der aufgrund des Dokumentationsmangels indizierte Behandlungsfehler als grob zu bewerten sein oder aber der Aufzeichnungsfehler einen Verstoß des Arztes gegen eine besondere Befundsicherungspflicht darstellen; zweitens muss aus diesen Gründen dem Patienten die Aufklärung des Sachverhalts unzumutbar erschwert sein, so dass Erleichterungen für den Kausalitätsnachweis zuzubilligen sind, (BGH NJW 1989, 2330).
Das Fehlen einer gebotenen Aufzeichnung wirkt sich somit zu Gunsten des Behandlungsfehlernachweises aus. Jedoch hat der Bundesgerichtshof wiederholt betont, dass die unterlassene Dokumentation alleine keine Anspruchslage bildet. Damit bleibt Voraussetzung des Anspruches, dass ein schuldhafter Behandlungsfehler als Ursache des auszugleichenden Gesundheitsschadens ernstlich in Frage kommt. Dies muss der Patient zunächst schlüssig behaupten (BGH NJW 1983, 332; NJW 1988, 2949).
Ist es beispielsweise medizinisch nicht üblich, Kontrolluntersuchungen auch dann zu dokumentieren, wenn sie ohne positiven Befund bleiben, kann nicht schon aus dem Schweigen der Dokumentation auf das Unterbleiben entsprechender Untersuchungen geschlossen werden. Fehlen aber die notwendigen Aufzeichnungen über Maßnahmen der Krankenpflege, die nicht den gewöhnlichen Dienst betreffen, sondern wegen eines aus dem Krankheitszustand des Patienten folgenden spezifischen Pflegebedürfnisses Gegenstand ärztlichen Beurteilung und Anordnung sind, so greift eine Beweiserleichterung. So hat etwa der Arzt im Krankenblatt bei einem Krankenhauspatienten, bei dem die ernste Gefahr eines Durchliegegeschwürs (Dekubitus) besteht, sowohl die Gefahrenlage als auch die ärztlich angeordneten Vorbeugemaßnahmen zu dokumentieren. Der Bundesgerichtshof hat in diesem Fall die Unterlassung der erforderlichen Dokumentation als Indiz dafür gewertet, dass im Krankenhaus die ernste Gefahr der Entstehung eines Durchliegegeschwürs nicht erkannt und die Durchführung vorbeugender Maßnahmen nicht in ausreichender Form angeordnet wurde und dass daher das Pflegepersonal nicht so intensiv auf die Prophylaxe geachtet hat (BGH NJW 1986, 2365).
VI. Einsichts- und Herausgabeansprüche des Patienten
Die Krankenunterlagen einschließlich der dazugehörigen Bildaufnahmen stehen grundsätzlich im Eigentum des behandelnden Arztes; bei einem niedergelassenen Arzt sind die Unterlagen Eigentum des Praxisinhabers, beim Krankenhausarzt stehen sie im Eigentum des Krankenhausträgers. Der Einsichtsanspruch des Patienten beschränkt sich daher in der Regel auf die Herausgabe von Kopien (auch Bildkopien), deren Anfertigungskosten der Patient selber tragen muss. Allerdings ist der Arzt verpflichtet, einem vor-, nach- oder mitbehandelnden Arzt auf Verlangen (bei Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und -entlassungen auch ohne ausdrückliches Verlangen) die erhobenen Befunde zu übermitteln und über die vorgenommene Behandlung zu informieren. Nur zu diesem Zweck kann auch der Patient die Herausgabe von Krankenunterlagen im Original an den anderen Arzt beanspruchen; sie dürfen ihm zu diesem Zweck auch selbst mitgegeben werden.
Vereinzelt wird in Rechtsprechung und juristischer Literatur - allerdings mit durchaus beachtenswerter Begründung - die Auffassung vertreten, dass der Patient stets Eigentümer der von ihm angefertigten Röntgenbilder werde, sobald der die Röntgenbilder anfertigende Arzt seine (röntgenologischen) ärztlichen Leistungen erbracht habe. Zurückgeführt wird diese Ansicht auf das dieser Tätigkeit zu Grunde liegende Vertragsverhältnis, welches beim Anfertigen von Röntgenbildern nicht - wie beim Behandlungsvertrag üblich - als Dienstvertrag sondern als Werkvertrag charakterisiert wird. Relevanz wird diese Auffassung im Zusammenhang mit der Einsicht in Krankenunterlagen aber in aller Regel nicht haben.
Im Falle eines Rechtsstreits lassen sich die Gerichte regelmäßig die Originalunterlagen vorlegen, um Sie an einen gerichtlich bestellten Sachverständigen weiterzuleiten. Dabei handelt es sich stets nur um eine vorübergehende Überlassung, da der die Dokumentation erstellende Arzt bzw. das Krankenhaus nach wie vor Eigentümer der Dokumentation und letztlich auch Aufbewahrungspflichtiger bleibt. Schließlich kommt hinzu, dass dem Arzt in aller Regel das Urheberrecht an der von ihm stammenden Dokumentation zusteht.
VII. Aufbewahrungszeit
Die Aufbewahrungsfrist für Krankenunterlagen beträgt nach § 10 Abs. 3 der Musterberufsordnung zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung. Andere gesetzliche Bestimmungen enthalten jedoch längere Fristen, wie etwa 30 Jahre für Aufzeichnungen über die Behandlung mit radioaktiven Stoffen bzw. Strahlen, 15 Jahre für Unterlagen und Röntgenbilder beim Durchgangsarzt sowie 20 Jahre für Aufzeichnungen für das Berufsgenossenschaftliche Verletzungsverfahren im stationären Bereich. Mögen diese langen Aufbewahrungsfristen bei Krankenhäusern noch angehen, so werden sie in der Praxis eines niedergelassenen Arztes zu ernstlichen Kapazitätsproblemen führen.
VIII. Ausblick: DRG - Dokumentation
Mit der Einführung der DRG´s kommt auf die Krankenhausärzte eine neue, besondere Dokumentationspflicht zu. Die komplette Erstellung des klinischen Datensatzes für diese Dokumentationen ist eine interdisziplinäre Leistung aller an der Erbringung der jeweiligen Krankenbehandlung Beteiligten. Dabei muss die Erfassung der Diagnosen wegen der notwendigen Sachnähe zwangsläufig direkt durch den untersuchenden Arzt erfolgen und die Erfassung der Prozeduren unmittelbar durch den Leistungserbringer (Operateur, Diagnostiker). Nach Abschluss der Gesamtbehandlung muss die komplette Kodierung überprüft und die Hauptdiagnose fachübergreifend festgelegt werden.
Dabei kann allerdings nicht erwartet werden, dass jeder ärztliche und pflegerische Mitarbeiter sämtliche Prozesse kennt. In jeder Fachabteilung sollte daher ein verantwortlicher Arzt für die Diagnose- und Leistungserfassung benannt werden. Der Chefarzt muss sich jedoch darüber im Klaren sein, dass die Verantwortung für eine ordnungsgemäße Dokumentation und eine korrekte Kodierung der ärztlichen Leistung regelmäßig ihm obliegt. Diese Verantwortlichkeit ergibt sich zumeist bereits aus dem einzelnen Chefarztdienstvertrag, in welchem dem jeweiligen Chefarzt die Verpflichtung auferlegt wird, die gesamtärztliche Dokumentation vorzunehmen bzw. abteilungsintern sicherzustellen. Auf die in diesem Zusammenhang bestehenden Probleme der personellen Kapazitäten wurde bereits hingewiesen.
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