Der Facharztstandard - Maßstab ärztlichen Handelns
Ein Service der
Wienke & Becker – Köln®
Rechtsanwälte
Rechtsanwalt Olaf Walter
Bonner Straße 323
50968 Köln
Tel. 0221/3765-30
Fax:0221/3765-312
OWalter@Kanzlei-WBK.de
www.Kanzlei-WBK.de
Der Facharztstandard - Maßstab ärztlichen Handelns
Die Rechtsprechung und das medizinrechtliche Schrifttum haben den Facharztstandard als Maßstab der ärztlichen Sorgfalt in weiten Bereichen der ärztlichen Tätigkeit entscheidend geprägt. Im Folgenden wird ein allgemeiner Überblick gegeben über die Grundlagen und die Entwicklung des Facharztstandards, seine Geltung in Klinik und Praxis einschließlich besonderer Konstellationen sowie die haftungsrechtlichen Folgen seiner Verletzung.
I. Der fachärztliche Standard in Klinik und Praxis
1. Geltung des Standards
Der Arzt schuldet seinem Patienten aufgrund des Behandlungsvertrages die im jeweiligen Zeitpunkt der Behandlung berufsfachlich gebotene Sorgfalt. Der Maßstab für die erforderliche Sorgfalt richtet sich nach objektiv–typisierenden, nicht nach subjektiv-individuellen Merkmalen. Maßgebend sind die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzten Fähigkeiten, die dort zu erwartenden Kenntnisse und Fertigkeiten, während die dahinter zurückbleibenden persönlichen Möglichkeiten des einzelnen Berufsangehörigen grundsätzlich außer Betracht bleiben. Besitzt ein Arzt für die jeweils angewandte Therapie Spezialkenntnisse, die über die Kenntnisse eines erfahrenen Facharztes hinausgehen, so muss er diese besonderen Kenntnisse oder Fähigkeiten auch zugunsten seines Patienten einsetzen (BGH, NJW 1987, 1479, 1480). Mit anderen Worten können die außergewöhnlichen Fähigkeiten, die der eine oder andere Arzt besitzt, den Sorgfaltsmaßstab im Einzelfall durchaus erhöhen; ist ein Arzt aber mit Kenntnissen, die eigentlich jeder Facharzt des jeweiligen Fachgebiets besitzen müsste, nicht vertraut, so führt dies demgegenüber nicht zu einer Herabsetzung des Haftungsmaßstabs. Der Arzt kann sich also nicht mit dem Argument entlasten, er habe nur eine schlechte, unter dem Durchschnitt liegende Ausbildung erhalten. Vielmehr wird die Behandlungstätigkeit dieses Arztes an der berufsfachlich objektiv gebotenen Sorgfalt gemessen.
Auch „eingerissene“ Nachlässigkeiten entlasten den Arzt nicht, selbst wenn diese Versäumnisse im gesamten Fachgebiet praktiziert werden. Denn fahrlässig handelt nach der Rechtsprechung der Mediziner, der „das in Kreisen gewissenhafter und aufmerksamer Ärzte oder Fachärzte vorausgesetzte Verhalten unterlässt.“ (BGH, NJW 2000, 2737).
Die Einhaltung des Facharztstandards ist insbesondere auch im Krankenhaus geboten. Der Patient hat, wie der Bundesgerichtshof wiederholt entschieden hat, aufgrund der Übernahme der Behandlung durch das Krankenhaus einen Anspruch auf eine ärztliche Behandlung, die dem Stand eines erfahrenen Facharztes entspricht (BGH, NJW 1996, 779; 1987, 1479; 1984, 655).
2. Facharztstandard versus Methoden- und Therapiefreiheit
Von der Einhaltung dieses Standards darf nicht unter Hinweis auf die Methoden- und Therapiefreiheit abgewichen werden. Zwar wird der Grundsatz der ärztlichen Therapiefreiheit von der höchstrichterlichen Spruchpraxis durchweg anerkannt, so dass der Arzt auch rechtlich nicht ausschließlich auf die wie auch immer bestimmte schulmedizinische oder anerkannte oder die den gegenwärtigen Stand der medizinischen Wissenschaft repräsentierende Methode verpflichtet ist. Ist der Arzt nach gewissenhafter Prüfung davon überzeugt, einer Methode, die nicht dem Standard entspricht, folgen zu müssen, so kann er sogar verpflichtet sein, von der „Kunstregel“ abzuweichen. Der vor diesem Hintergrund von der Ärzteschaft in Anspruch genommene und verteidigte Ermessen- und Beurteilungsspielraum findet sich übrigens bei anderen Experten-Klienten-Verhältnissen nicht. Der Entscheidungsspielraum der Ärzte besteht indes zu Recht: Der Heilerfolg hängt im Einzelfall von vielen, teils auch rational kaum fassbaren Faktoren ab, also keineswegs nur von der gewählten Therapieform, deren Gewicht sich oft nur schwer einschätzen lässt. Der Arzt muss insoweit auf die Eigenheiten jedes Patienten Bedacht nehmen und dessen Willen nicht nur berücksichtigen, sondern in den Dienst des Heilerfolgs stellen. Im Einverständnis mit dem Kranken darf der Arzt den Erfolg auch jenseits des Standards suchen und sogar unter strengen Voraussetzungen einen Heilversuch unternehmen.
Allerdings entbindet die Therapiefreiheit den Arzt nicht von seinen Sorgfaltspflichten. Das Verschuldensprinzip gibt dem Arzt nur so lange Handlungsfreiheit, wie er den Sorgfaltspflichten seines Berufs – also dem Facharztstandard – genügt. Die gewissenhafte Abwägung der Vorteile und Gefahren bei dem in Betracht gezogenen Verfahren bildet den Kern einer verantwortlichen, sachgerechten Therapiewahl im Anschluss an die stets gebotene, genaue und umfassende Erhebung der Befunde. Die Grenze der Entscheidungsfreiheit des Arztes, ein bestimmtes Verfahren zu wählen, liegt dort, wo die Überlegenheit eines anderen Verfahrens allgemein anerkannt ist. Letzteres in einem solchen Fall nicht anzuwenden, wäre ein Behandlungsfehler, der auch durch die Einwilligung des Patienten nicht ausgeschlossen wird (vgl. BGH NJW 1988, 763; NJW 1992, 754). Die Anwendung eines ganz neuen Therapiekonzepts schuldet der Arzt aber erst dann, wenn die neue Methode risikoärmer ist und bessere Heilungschancen verspricht, in der medizinischen Wissenschaft im wesentlichen außer Streit steht und deshalb von einem sorgfältigen Mediziner nur deren Anwendung verantwortet werden kann (vgl. OLG Köln, Versicherungsrecht 1992, 754).
II. Fachgebietsspezifische Differenzierungen
Im Hinblick auf die unterschiedlichen ärztlichen Fachgebiete stellt die Rechtsprechung differenzierte Anforderungen an die Sorgfalt und das medizinische Know-how des jeweiligen Arztes. So schuldet der Arzt für Allgemeinmedizin ein geringeres Maß an Sorgfalt und Können als ein Facharzt eines bestimmten Gebiets (BGH, NJW 1997, 3090; NJW 1991, 1535). Dem entsprechend verlangte die frühere Rechtsprechung vom Allgemeinmediziner auch nicht die Lektüre ausländischer Fachzeitschriften (BGH, VersR 1962, 155). Dies wird man heute freilich differenzierter betrachten müssen. Die Fachärzte müssen sich in erster Linie auf dem eigenen Fachgebiet auf dem Laufenden halten und brauchen daher nicht die Spezialliteratur der anderen Gebiete zu studieren. Befasst sich ein Arzt jedoch mit der Behandlung bestimmter Krankheiten (z.B. Tuberkolose), so muss er in jedem Fall die Publikationen kennen, die etwa über die medikamentöse Behandlung dieser Krankheit sowie deren Risiken berichten (BGH, NJW 1982, 697) und zwar unabhängig von der Fachgebietszugehörigkeit der Veröffentlichung. Bezüglich des Zeitpunktes, in dem aktuelle Publikationen vom Arzt zur Kenntnis genommen werden müssen, hat die Rechtsprechung wiederholt betont, es könne nicht in jedem Fall verlangt werden, dass der Arzt alle medizinischen Veröffentlichungen alsbald kennt und beachtet (OLG Düsseldorf, VersR 1987, 414).
III. Strukturelle Differenzierungen nach Versorgungsstufen
1. Standard berücksichtigt Versorgungsstufe
Ausgehend vom Kreiskrankenhaus über die Landesklinik zur Universitätsklinik sind unterschiedliche Anforderungen an den Standard in den einzelnen Versorgungsstufen zu stellen. Der im jeweiligen Fall anzulegende Standard ist dabei an die personellen, räumlichen und apparativen Behandlungsbedingungen der jeweiligen Versorgungsstufe anzupassen (BGH, NJW 1988, 1511ff.). Somit kann nicht erwartet werden, dass etwa ein Kreiskrankenhaus oder eine Belegklinik die gleiche apparative und personelle Ausstattung zur Gewährleistung des objektiv-typisierenden Standards vorhalten müsste, wie es z. B. bei einem Entbindungsteam in einem Perinatalzentrum der Fall ist (BGH, NJW 1994, 1596).
Vielmehr kann der medizinische Standard in einem mittleren oder kleineren Krankenhaus schon dann gewahrt sein, wenn jedenfalls die Grundausstattung modernen medizinischen Anforderungen entspricht. Erst eine deutliche Unterausstattung führt zur Haftung, wenn es deswegen zu vermeidbaren Schädigungen des Patienten kommt. Von kleinen Häusern kann eben nicht erwartet werden, dass sie stets den neuesten Stand der Technik vorhalten. Wird etwa eine bestimmte, seit langem anerkannte Behandlungsmethode weiterentwickelt und modernisiert, um mit der Therapie verbundene Risiken herabzusetzen, so kann die Anwendung der herkömmlichen Methode in einer kleineren Klinik nicht als Behandlungsfehler gewertet werden (BGH, NJW 1988, 1511). Im entschiedenen Fall hatte der BGH eine Elektrokoagulation noch mit monopolarem statt bipolarem Hochfrequenzstrom nicht als Behandlungsfehler beanstandet.
Die Anforderungen an die Ausstattung dürfen sich also nicht unbesehen an den Möglichkeiten von Universitätskliniken und Spezialkrankenhäusern orientieren, sondern müssen sich an den für den Patienten in der jeweiligen Situation faktisch erreichbaren Gegebenheiten ausrichten, sofern mit ihnen ein zwar nicht optimaler, aber noch ausreichender medizinischer Standard erreicht werden kann (BGH, NJW 1994, 1596). Damit hat der BGH eine Pflicht zur Modernisierung der Krankenhaustechnik in einer Übergangszeit von einer alten zu einer neuen Behandlungstechnik prinzipiell abgelehnt. Zwar postuliert der BGH grundsätzlich, dass eine Behandlungsmethode nicht mehr dem Standard entsprechen soll, sobald es neue Methoden gibt, die risikoärmer oder für den Patienten weniger belastend sind oder bessere Heilungschancen versprechen und in der medizinischen Wissenschaft im Wesentlichen unumstritten sind (BGH, VersR 1992, 238 f.). Im Ergebnis billigt der BGH aber durchaus eine Übergangsphase zu, so dass der zu fordernde medizinische Standard nach den personellen und sachlichen Möglichkeiten in Grenzen verschieden sein kann. Er wird bei einem Kreis- oder Landeskrankenhaus regelmäßig niedriger anzusetzen sein, als bei einer Universitätsklinik.
Folge der unterschiedlichen Standards ist aber, dass eine Klinik mit einfacheren Behandlungsbedingungen aufgrund des so genannten Übernahmeverschuldens bei einem Behandlungsfehler eher in Haftung genommen werden kann, wenn sie etwa die Therapie einer komplexen Erkrankung in eigener Regie im Rahmen der ihr zur Verfügung stehenden Mittel fortsetzt und dabei ihre Fähigkeiten überschätzt, anstatt den Patienten an die nächste Universitätsklinik mit Maximalausstattung zu überweisen.
2. Aufklärung über alternative Maximalversorgung
Ferner stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, inwieweit Defizite in den Behandlungsmöglichkeiten durch eine Aufklärung des Patienten über diese Zustände sowie über die andernorts bestehende besseren Ressourcen zu kompensieren sind. An dieser Stelle ist jedoch zu betonen, dass unzureichende Behandlungsbedingungen nur in äußerst engen Grenzen durch erhöhte Anforderungen an die Patientenaufklärung ausgeglichen werden können. Es ist nicht Zweck der Selbstbestimmungsaufklärung, über die Einwilligung des Patienten den Qualitätsstandard für die konkrete Behandlung herabzusetzen. Genau dies wäre aber der Fall, würde der Patient sich mit einer Behandlung auf dem Niveau eines möglicherweise sehr einfachen Standards einverstanden erklären. Über die besseren Bedingungen andernorts soll nach der Rechtsprechung des BGH nur dann aufgeklärt werden, wenn die Behandlung des Patienten diese besseren Bedingungen medizinisch erfordert: „Genügt die technisch-apparative Ausstattung eines Kreiskrankenhauses für eine Tumorbestrahlung nur unterstem, gerade noch vertretbarem medizinischen Standard (Basisschwelle), muss der Patient darüber aufgeklärt werden, in einer Spezialklinik bessere Behandlungsbedingungen vorzufinden“ (BGH, NJW 1989, 2321).
IV. Ausbildungsorientierte Differenzierungen
1. Grundsätze der Anfängeroperation
Die Übertragung einer selbständig auszuführenden Operation auf einen dafür noch nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarzt ist ein Behandlungsfehler, der im Falle einer Gesundheitsschädigung des Patienten infolge der Operation Schadensersatzansprüche gegen den Krankenhausträger, gegen den für den Einsatz des Assistenten bei der Operation verantwortlichen Arzt sowie gegen den operierenden Assistenten selbst wegen Übernahmeverschuldens auslösen kann (BGH, NJW 1985, 2193).
Ein in der Facharztausbildung stehender Arzt darf erst nach Feststellung seiner Zuverlässigkeit bei ähnlichen Eingriffen und dem Nachweis weiterer Fortschritte in der chirurgischen Ausbildung operieren. Ferner ist bei der Operation die unmittelbare Aufsicht eines erfahrenen Facharztes erforderlich, der jeden Operationsschritt beobachtend verfolgt und jederzeit korrigierend eingreifen sowie die weitere Durchführung des Eingriffs übernehmen kann. Die Stellung von Operateur und Assistent muss gewissermaßen austauschbar sein. Es genügt dem objektiven Sorgfaltsmaßstab daher nicht, einen jungen in der Ausbildung zum Facharzt stehenden Arzt unter Assistenz eines Arztes operieren zu lassen, wenn Letzterer selbst im Operationszeitpunkt noch nicht die Facharztausbildung abgeschlossen hat. Auch wenn ein solcher (erfahrener) in der Facharztausbildung stehender Arzt möglicherweise schon eine mehrjährige chirurgische Erfahrung und eine Vielzahl spezifischer operativer Eingriffe selbständig durchgeführt haben kann, ändert dies an der mangelnden Eignung zur Übernahme der Aufsicht über einen Anfänger nichts (BGH, NJW 1992, 1560). Nur ein Facharzt kann die Gewähr übernehmen, dass der in der Ausbildung befindliche Arzt richtig angeleitet und überwacht wird, und nur er hat die erforderliche Autorität gegenüber einem Berufsanfänger, um erforderlichenfalls eingreifen zu können (grundlegend: BGH, NJW 1992, 1560 f.). Der Standard eines erfahrenen Facharztes ist immer sicherzustellen, da der Patient auf diesen Standard einen Anspruch hat.
Unterläuft dem Assistenten bei einer unter Missachtung obiger Grundsätze durchgeführten Operation ein Behandlungsfehler, so haften der Krankenhausträger und der für die Einteilung des Assistenten verantwortliche Arzt aufgrund des so genannten Organisationsverschuldens, da im Rahmen des innerbetrieblichen organisatorischen Ablaufs der Assistent nicht hätte alleine für den jeweiligen Eingriff hätte eingeteilt werden dürfen.
Der junge Assistenzarzt selber haftet nach dem Prinzip des so genannten Übernahmeverschuldens. Dabei ist entscheidend, ob er nach den bei ihm vorauszusetzenden Kenntnissen und Erfahrungen Bedenken gegen die Übernahme der Verantwortung für die Behandlung hätte haben und eine Gefährdung des Patienten hätte voraussehen müssen. Es kommt darauf an, ob er sich darauf verlassen konnte, dass ihn die vorgesehene Behandlung nicht überfordert (BGH, NJW 1994, 3008).
2. Beweislastumkehr als Folge einer fehlerhaften Anfänger-Operation
Während die Rechtsprechung die Beweislast hinsichtlich der Kausalität zwischen Behandlungsfehler und Schaden des Patienten regelmäßig nur bei groben Behandlungsfehlern umkehrt, lässt der BGH bei der Anfängeroperation den Organisationsfehler (Einsatz des Assistenten als Operateur) und das Arztverschulden für Beweiserleichterungen zu Gunsten des Patienten genügen. Dies gilt nicht nur gegenüber dem Krankenhausträger, sondern auch gegenüber dem Assistenzarzt. Nunmehr wird im Prozess vermutet, dass der Einsatz des Assistenten den Gesundheitsschaden des Patienten herbeigeführt hat; der Krankenhausträger, der für die Übertragung der Operationsaufsicht verantwortliche Arzt und der Assistenzarzt tragen jetzt die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass die nach der Operation eingetretenen Komplikationen und Schädigungen des Patienten nicht auf fehlender Erfahrung und Übung des noch nicht ausreichend qualifizierten Operateurs beruhten (BGH, NJW 1984, 655; NJW 1992, 1561).
3. Aufklärung über Anfängereinsatz bei operativen Maßnahmen
In der medizinrechtlichen Literatur wird wiederholt diskutiert, ob der Patient über den Einsatz eines unerfahrenen Operateurs aufzuklären sei. Nach ständiger Rechtsprechung und herrschender Lehre muss der Patient bekanntlich über ein nicht unerhebliches Risiko der medizinischen Operation aufgeklärt werden und hierzu seine Zustimmung geben. Im Hinblick auf die Einteilung eines Assistenten zur Operation hat der BGH jedoch wiederholt klargestellt, dass weder der Krankenhausträger noch der Arzt verpflichtet sind, den Patienten auf den Stand der Ausbildung des behandelnden Arztes hinzuweisen. Vorausgesetzt ist dabei allerdings, dass bei der Behandlung durch einen Anfänger wegen der ständigen Hilfestellung eines Facharztes keine wesentlich erhöhte Gefahr, sondern vielmehr der Facharztstandard gegeben ist. Das Verschweigen des Anfängerstatus des Behandelnden ist notwendig, um junge Ärzte auszubilden, was nur in der Praxis geschehen kann. Denn es ist anzunehmen, dass kaum ein Patient in eine Anfänger-Operation einwilligen würde. Im Übrigen sollte der Hinweis auf die Tatsache der bevorstehenden Anfängeroperation selbst im Interesse des Patienten nicht erfolgen, dessen psychische Verfassung eher auf die Mitwirkung bei der Therapie ausgerichtet sein sollte.
V. Facharztstandard im Bereitschaftsdienst
1. Grundsätzlich muss der Facharztstandard ständig gewährleistet sein
Die Gewährleistung, aber auch die Anforderungen an den medizinischen Standard im Bereitschaftsdienst sind nach bisher Gesagtem in gleicher Weise an die personellen, räumlichen und apparativen Behandlungsbedingungen der jeweiligen Versorgungsstufe anzupassen.
Die Wahrnehmung des Bereitschaftsdienstes (vor Ort) allein durch einen AiP mit Hintergrundbereitschaft von Fachärzten gewährleistet grundsätzlich nicht den rund um die Uhr vorzuhaltenden Facharztstandard in haftungsrechtlichem Sinne. Der AiP darf nämlich nur unter Aufsicht eines approbierten Arztes tätig werden; diese Voraussetzungen liegen aber dann nicht vor, wenn der AiP – allein in der Klinik – selbst entscheiden muss, ob er im konkreten Einzelfall der Aufsicht eines approbierten Arztes bedarf oder nicht, ob er also den in Rufbereitschaft stehenden Arzt hinzuziehen soll oder nicht. Eine solche beim AiP vorzuhaltende Aufsicht in der Klinik während des Bereitschaftsdienstes muss allerdings nicht immer von einem ausgebildeten Facharzt wahrgenommen werden. Es reicht insoweit in der Regel auch ein (erfahrener) Assistenzarzt in der Weiterbildung aus, dessen Kenntnis an die eines Facharztes heranreichen.
Je nach Größe der stationären Einrichtung und der Schwere und Komplikationsgefahr der aktuell behandelten stationären Patienten kann aber unter besonderen Umständen auch die unmittelbare Anwesenheit eines bereits ausgebildeten Facharztes im Bereitschaftsdienst erforderlich sein. Insbesondere bei Universitätsklinika als klinische Einrichtungen der medizinischen Maximalversorgung wird in der Regel daher der Bereitschaftsdienst unter Wahrung des Facharztstandards in Fachgebieten der operativen Medizin nur durch die Anwesenheit von Fachärzten vor Ort auszuführen sein, wenn eingedenk der aktuellen stationären Behandlungsfälle damit zu rechnen ist, dass während des Bereitschaftsdienstes Situationen auftreten können, die durch einen so hohen medizinischen Komplikations- und Schwierigkeitsgrad gekennzeichnet sind, dass sie durch die Anwesenheit des noch nicht abschließend ausgebildeten Facharztes nicht beherrscht werden.
Ist demgegenüber nicht mit dem Auftreten solcher Komplikationen zu rechnen, sondern sprechen sämtliche Umstände für einen „ruhigen und normalen Dienstablauf“, genügt es, wenn ein approbierter Assistenzarzt den Bereitschaftsdienst im Klinikum vornimmt, während der Facharzt abrufbereit die Rufbereitschaft leistet. Dies gilt jedoch auch nur dann, wenn der Facharzt, der den Hintergrunddienst in Rufbereitschaft versieht, innerhalb von rund 15 Minuten in der Klinik zur Verfügung steht.
2. Verantwortlichkeit der Leitenden Abteilungsärzte
Die Verantwortung für die Gewährleistung des Facharztstandards im Krankenhaus obliegt grundsätzlich dem Chefarzt als Leiter der jeweiligen Abteilung. Er hat für die fachliche Kompetenz sämtlicher nachgeordneter Ärzte, die auf seiner Station Dienst tun, organisatorisch und damit auch rechtlich die Verantwortung. Er hat sicherzustellen, dass seine Patienten eine 24-stündige Behandlung de lege artis erhalten.
Für den Fall, dass der Chefarzt im Hinblick auf einzelne nachgeordnete Ärzte seiner Abteilung die Befürchtung hegt, diese wären (noch) nicht ausreichend befähigt, um sämtliche zum Facharztstandard gehörenden Tätigkeiten kunstgerecht auszuüben, so darf und muss er einen selbständigen, eigenverantwortlichen Einsatz dieser ärztlichen Mitarbeiter dem Krankenhausträger gegenüber entschieden ablehnen, um eine eigene Haftung von vornherein auszuschließen. Denn sind dem Chefarzt fachliche Defizite eines Arztes bekannt und kommt es im Rahmen einer durch diesen Arzt ausgeübten ärztlichen Behandlung zu einem Behandlungsfehler, so haftet der Chefarzt im Rahmen des so genannten Organisationsverschuldens auch für derartige Behandlungsfehler. Daher muss der Chefarzt den selbständigen Einsatz derartiger Mitarbeiter ablehnen. Sollte der Krankenhausträger darauf bestehen, die vom Chefarzt als nicht hinreichend qualifiziert bewerteten Mitarbeiter gleichwohl z.B. im Bereitschaftsdienst alleinverantwortlich einzusetzen, so sollte der Chefarzt seine Bedenken schriftlich gegenüber dem Krankenhausträger fixieren und gleichzeitig auf eine schriftliche Anordnung des Krankenhausträgers bestehen. Dies dürfte dazu führen, dass der Krankenhausträger die entsprechende Dienstanweisung zumindest erneut überdenken wird.
Hinsichtlich der Auswahl des jeweils eingesetzten Facharztes hat die Rechtsprechung in der Vergangenheit wiederholt hervorgehoben, dass nicht allein der Besitz von „Facharztpatenten“ genügen soll, um den Facharztstandard zu wahren. Entscheidend ist vielmehr, dass der jeweils tätige Arzt die voraussichtlich anfallenden Behandlungsmaßnahmen theoretisch wie praktisch so beherrscht, wie das von einem Facharzt dieses Gebiets erwartet werden muss. Die Frage, ob der jeweilige Arzt für den konkreten Fall eine ausreichende Facharztqualität mitbringt, beantwortet die Rechtsprechung niemals generell, sondern immer nur individuell im Hinblick auf die im konkreten Fall zu beurteilenden Behandlungsfälle.
3. Probleme des fachübergreifenden Bereitschaftsdienstes
Im Zuge der Ressourcenverknappung im Gesundheitswesen gehen einige Klinikträger dazu über, einen fachübergreifenden Bereitschaftsdienst vorzuhalten. Nach dem oben Gesagten stellt sich die Frage, ob eine solche Organisation, bei der ein Facharzt auch für solche Stationen verantwortlich ist, die nicht seinem Gebiet zu zurechnen sind, zulässig ist. Wie dargelegt, ist der Facharztstandard in einem Krankenhaus grundsätzlich über 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche sowie 365 Tage im Jahr zu gewährleisten. Dass von der Rechtsprechung hier ein objektiver Sorgfaltsmaßstab angelegt wird, der sich an dem jeweils „Erforderlichen“ orientiert, wurde bereits gesagt. Zu betonen ist jedoch in diesem Zusammenhang, dass dieser Maßstab nicht nur bei der ärztlichen Behandlung im engeren Sinn, sondern insbesondere auch bei der Organisation und Koordination im Krankenhaus angelegt wird. Die in diesen Bereichen auftretenden Risiken werden von der Rechtsprechung als „voll beherrschbar“ betrachtet, weshalb Fehler bei der Organisation der internen Abläufe regelmäßig immer zur Haftung führen.
Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass ein fachübergreifender Bereitschaftsdienst unter haftungsrechtlichen Aspekten erhebliche Risiken in sich birgt und daher im Regelfall abzulehnen ist. Schließlich kann der den Dienst versehende Facharzt den Facharztstandard nur in seinem eigenen Fachgebiet gewährleisten, nicht jedoch in anderen Gebieten. Insoweit wird er zur sachgerechten Versorgung der Patienten anderer Fachgebiete regelmäßig auf den in Rufbereitschaft befindlichen Facharzt des jeweils fremden Gebietes zurückgreifen müssen. Eine Gefahr liegt jedoch darin, dass der fachfremde Arzt auf Grund seiner mangelnden theoretischen Kenntnisse und insbesondere auch fehlenden praktischen Erfahrungen in dem für ihn fremden Fachgebiet nicht oder nicht rechtzeitig die Ernsthaftigkeit der Situation und die sich hierdurch ergebende Notwendigkeit erkennt, den in Rufbereitschaft befindlichen Facharzt hinzuzuziehen.
Das Haftungsrisiko wird noch dadurch verschärft, dass aus dem Einsatz eines Nichtfacharztes im Bereitschaftsdienst von der Rechtsprechung möglicherweise eine Beweislastumkehr vorgenommen werden könnte. Insoweit gestaltet sich die Problematik ähnlich wie bei den dargelegten Grundsätzen über die Anfängeroperation. Es ist davon auszugehen, dass die Rechtsprechung eine Minderung des Facharztstandards außerhalb der üblichen Dienstzeiten nicht akzeptieren wird. Insbesondere weist die Rechtsprechung das Argument wirtschaftlicher Notwendigkeiten oder Zwangslagen grundsätzlich zurück; in derartigen Fällen wird vielmehr postuliert, dass die jeweilige Klinik solche Leistungen nicht mehr anbieten darf, bei denen auf Grund ökonomischer Zwänge der Facharztstandard nicht mehr vorgehalten werden kann.
Im Ergebnis ist daher davon auszugehen, dass ein Gericht im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses vermuten wird, dass eine Schädigung während eines fachübergreifenden Bereitschaftsdienstes auf der fehlenden fachlichen Qualifikation des Nichtfacharztes beruht. Ein entsprechender Gegenbeweis dürfte von der Behandlungsseite nur schwer zu führen sein.
Sollte im Klinikalltag der Krankenhausträger gleichwohl auf der Einführung des fachübergreifenden Bereitschaftsdienstes bestehen, so sollte der verantwortliche Chefarzt so verfahren, wie bereits oben für den selbstständigen Einsatz noch nicht hinreichend qualifizierter Assistenten beschrieben: Der Chefarzt sollte seine Bedenken gegen den fachübergreifenden Bereitschaftsdienst dem Träger schriftlich mitteilen und ferner eine schriftliche diesbezügliche Dienstanweisung verlangen. Zusätzlich sollten die im fachübergreifenden Bereitschaftsdienst eingesetzten Ärzte angewiesen werden, in wirklich allen Zweifelsfällen den in Rufbereitschaft stehenden Facharzt hinzuzuziehen. Dies dürfte dazu führen, dass die Inanspruchnahme des Rufdienstes so hoch ist, dass sich die – in der Regel auf Grund ökonomischer Erwägungen angeordnete – Einführung des fachübergreifenden Bereitschaftsdienstes für den Klinikträger im Ergebnis finanziell nicht mehr rechnen dürfte.
VI. Ärztlicher Standard im Notfall
Bei Vorliegen eines Notfalls ist der zu leistende Standard der Behandlung keineswegs prinzipiell herabgesetzt. Allerdings erfährt der zu wahrende ärztliche Standard im Hinblick auf den Behandlungsumfang und die Behandlungsqualität die notwendige Anpassung. Aufgrund des in Notfällen regelmäßig herrschenden Zeitdrucks und der in der Regeln nur beschränkt zur Verfügung stehenden medizinischen Technik wird die ärztliche Verantwortlichkeit angemessen begrenzt. Dabei wird der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit sowie der Zeitfaktor in besonderem Maße berücksichtigt. Der Arzt hat das ihm Mögliche und das zunächst Notwendige zu Gefahrenabwehr zu tun. Die Beurteilung des Behandlungsgeschehens wird sich daran orientieren, was vorhersehbar war und was aufgrund dieser Vorhersehbarkeit an Vorsorge durch den behandelnden Arzt möglich war.
VII. Einzelfallbeurteilung durch medizinische Sachverständige
Maßgeblich bleibt bei allem immer die Einzelfallbeurteilung, die in der Regel im Prozess dem medizinischen Sachverständigen obliegt. Die Gerichte haben die „ungeschriebenen Sorgfaltspflichten“ ärztlichen Handelns im Rahmen einer Gesamtbetrachtung des jeweiligen Einzelfalles zu konkretisieren, wobei sie aber grundsätzlich auf die Mitwirkung des Sachverständigen angewiesen sind.
(C) 2004 - Alle Rechte vorhehalten