Zu den Anforderungen der ärztlichen Dokumentation
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Zu den Anforderungen an die ärztliche Dokumentation
Das Oberlandesgericht Koblenz hat in einer erst jetzt veröffentlichten Entscheidung einmal mehr die rechtlichen Anforderungen an eine ordnungsgemäße ärztliche Dokumentation umrissen. Hintergrund des Rechtsstreits war eine Korrekturoperation an der Wirbelsäule, die zu einem unteren Querschnittssyndrom mit Teillähmung der unteren Körperhälfte unter dem LWK 1 sowie Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion führte.
Nachdem die Sachverständigen im Prozess auf der Grundlage der von den beklagten Ärzten vorgelegten Krankenunterlagen keinen Behandlungsfehler feststellen konnten, behauptete der Patient, dass die ärztliche Dokumentation nicht ordnungsgemäß sei und der Wahrheitsgehalt der Unterlagen, insbesondere der Operationsberichte, zu bezweifeln sei. So fehlte insbesondere eine Beschreibung des Zugangweges zum Operationsgebiet; darüber hinaus beschreibe der von den Ärzten vorgelegte Operationsbericht zwei Eingriffe, nämlich sowohl die ursprüngliche, erste Korrekturoperation als auch die nachfolgende Revisionsoperation. Insoweit hätten zwei Berichte angefertigt werden müssen, da zu vermuten sei, dass der Bericht über die Korrekturoperation in Kenntnis des Revisionseingriffs "geschönt" worden sei.
Diese Bedenken wies der Arzthaftungssenat des OLG Koblenz jedoch zurück: Der Senat hob bei dieser Gelegenheit noch einmal zusammenfassend den Sinn und Zweck der ärztlichen Dokumentation hervor und schilderte die Anforderungen, die eine ärztliche Dokumentation erfüllen müsse. Der Senat betonte, dass die ärztliche Dokumentation und damit auch ein Operationsbericht nicht auf die Vorbereitung eines Arzthaftpflichtprozesses gegen den behandelnden Arzt ziele. Der Operationsbericht solle vielmehr dem Sachkundigen ermöglichen, die wesentlichen Schritte des Eingriffs nachzuvollziehen. Im Übrigen müsse auch nicht der Weg bis zum eigentlichen Operationsfeld detailliert beschrieben werden, da selbst bei schwierigsten Operationen der Zugang zum Operationsgebiet in der Regel standardisiert sei. In derartigen Fällen sei nicht zu beanstanden, wenn der operierende Arzt sich auf den Hinweis beschränkt, dass der Zugang in typischer Weise erfolgt sei. Weitergehende Beschreibungen des Zugangs könnten dem Arzt nicht abverlangt werden. Insbesondere sei er nicht verpflichtet, detailgetreu an jeder Stelle festzuhalten, dass er sämtliche jeweils in Betracht kommende Fehler und Versäumnisse vermieden habe, da Operationsberichte sonst zu Rechtfertigungsschriften ausufern würden, ohne damit einen eigenen Informationsgewinn zu liefern. Regelmäßig ergebe sich aus dem Schweigen des Berichts zu den üblichen, jedoch medizinisch unwesentlichen Zwischenschritten, dass diese unter Beachtung der erforderlichen Sorgfalt durchgeführt worden seien.
(OLG Koblenz, Urt. v. 27.07.2006, 5 U 212/05)
Fazit: Die ärztliche Dokumentationspflicht dient der Sicherung der wesentlichen medizinischen Informationen über den bisherigen Behandlungsverlauf. Ferner soll auch der weiterbehandelnde Arzt auf der Grundlage der Dokumentation die bisherigen therapeutischen Maßnahmen und Befunde erkennen und hieraus Schlussfolgerungen für das weitere Behandlungsgeschehen ziehen können. Demgegenüber bezweckt die Dokumentationspflicht nicht die Beweissicherung für einen späteren Haftungsprozess des Patienten. Daher ist eine aus medizinischer Sicht nicht erforderliche Dokumentation auch aus Rechtsgründen nicht geboten. Deshalb bildet eine unvollständige oder lückenhafte Dokumentation auch keine eigenständige Grundlage für einen Schmerzensgeldanspruch und führt grundsätzlich nicht unmittelbar zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zwischen Behandlung und Gesundheitsschaden.
Praxistipp: Auch wenn das OLG Koblenz im entschiedenen Fall nicht beanstandete, dass die Revisionsoperation und der erste Eingriff in einem Operationsbericht zusammengefasst worden sind, sollten dennoch grundsätzlich der Ersteingriff und die Revision in getrennten Operationsberichten dokumentiert werden. Andernfalls könnte auf Patientenseite angenommen werden, dass der Bericht über den ersten Eingriff allein aufgrund des Zeitablaufs zwischen dem Eingriff und dem Zeitpunkt der Dokumentation nicht hinreichend verlässlich ist oder in Kenntnis der notwendigen Revisionsoperation möglicherweise geschönt wurde. Im Übrigen ist selbstverständlich, dass jeder Operationsbericht zeitnah nach der Operation erstellt werden sollte. Dabei müssen nur die wesentlichen medizinischen Fakten in einer für einen Arzt hinreichend klaren Form aufgezeichnet werden.
(Juni 2007)
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