SG bestätigt Regress wegen Dokumentationsmängeln
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Sozialgericht bestätigt Regress gegen Gynäkologin wegen Mängeln bei Bilddokumentation
Das Sozialgericht Düsseldorf hat in einer aktuellen Entscheidung die Honorarrückforderung der KV Nordrhein gegen eine Gynäkologin in Höhe von 87.000 EUR anlässlich einer Plausibilitätsprüfung als rechtmäßig bestätigt. Die KV begründete ihren Rückforderungsbescheid mit gravierenden Mängeln bei der Dokumentation sonographischer Befunde, da auf sämtlichen überprüften Ultraschallbildern die Namensangabe der untersuchten Patientin fehlte.
Im Jahre 2001 führte die KV aufgrund einer Stichprobenauswahl eine Plausibilitätsprüfung der Abrechnung der gynäkologischen Praxis durch. In einem ersten Plausibilitätsgespräch wurden zunächst 14 Sonographiebilder mit der Ärztin besprochen, bei weiteren Sitzungen zusätzlich 326 Bilder aus dem geburtshilflichen und kurativen gynäkologischen Bereich. Da kein einziges Bild den Namen der jeweiligen Patientin oder eine Patienten-Identifikationsnummer trug, setzte die KV erhebliche Kürzungen für zahlreiche Sonographieleistungen über einen Zeitraum von 20 Quartalen fest und errechnete einen Rückzahlungsbetrag von rund 125.000 EUR, der im Widerspruchsverfahren auf 105.000 EUR reduziert wurde.
Die Klage der Gynäkologin hatte nur insoweit Erfolg, als die Honorarrückforderung hinsichtlich einiger Quartale verjährt war, so dass eine weitere Reduzierung der Summe auf 87.000 EUR erfolgte. Im Übrigen bestätigte das Sozialgericht die Honorarkürzung in dieser Höhe. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts dürfen die KVen Honorarbescheide u. a. dann berichtigen, wenn die Leistungslegenden abgerechneter Gebührenziffern nicht erfüllt worden sind.
Die hier streitgegenständlichen Sonographie-Ziffern enthalten in ihrer Leistungslegende sämtlich den Zusatz "einschließlich Bilddokumentation". Die Bilddokumentation ist also obligater Bestandteil der Leistung. Das Sozialgericht stellte für sämtliche geprüften Fälle der Gynäkologin fest, dass es an der erforderlichen Bilddokumentation fehle. Die vorgelegten Ultraschallbilder waren sämtlich nicht mit dem Namen oder einem anderen Identifikationsmerkmal der untersuchten Patientin versehen. Zwar gebe der EBM den Inhalt und Umfang der Bilddokumentation nicht ausdrücklich vor. Es ergebe sich jedoch aus der Natur der Sache, dass Aufgabe der Dokumentation die Funktion als Gedächtnisstütze für den behandelnden Arzt hinsichtlich seines weiteren therapeutischen Vorgehens und als Informationsquelle für mit- und nachbehandelnde Ärzte sowie Dritte (Krankenkasse, KV, Gutachter etc.) sei. Um diesen Funktionen gerecht zu werden, müsse die Bilddokumentation mit einer eindeutigen Identifizierung des Patienten versehen sein. Da es hieran jedoch in sämtlichen geprüften Fällen fehlte, habe die KV zu Recht die Honorarrückforderung festgesetzt.
(Sozialgericht Düsseldorf, Urt. v. 20.12.2006, S 2 (17) KA 276/03)
Fazit: Das Urteil des Sozialgerichts ist nicht zu beanstanden. Denn die Bilddokumentation ist in der Tat wertlos, wenn sie nicht einem Patienten konkret zugeordnet werden kann. Es genügt auch nicht, wenn das Sonographiebild ohne Kennzeichnung nach dem Ausdruck sofort in die entsprechende Karteikarte eingelegt wird. In einer scheinstarken Praxis ist es vorstellbar, dass Bilder einmal versehentlich falsch einsortiert werden oder ganz einfach aus der Karte herausfallen und anschließend in eine andere Karte zurückgelegt werden. Die Gefahr einer falschen Therapie aufgrund der Verwechslung der Bilder liegen auf der Hand.
Praxistipp: Der Umfang der bei einer Bilddokumentation vernünftigerweise zu fordernden Angaben ergibt sich häufig aus den Leitlinien der Fachgesellschaften sowie aus der Ultraschallvereinbarung. Auf diese Empfehlungen bzw. Regelwerke greifen die Gerichte bei der Beurteilung der Bilddokumentation zumeist zurück. Sonographiebilder sollten neben dem Namen und Geburtsdatum des Patienten oder einer Identifikationsnummer, ggf. den Namen des Untersuchenden, Untersuchungsdatum und -zeit, den Gerätetyp und den Untersuchungsmodus enthalten. Ggf. sollten jedenfalls die Identifikationskriterien des Patienten handschriftlich ergänzt werden.
(März 2007)
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